Inhalt

1. Diagnostik psychischer Nebenwirkungen während der Therapie mit Interferon IFN - ist immer ein Psychiater notwendig?

2.   Psychosomatische Basisdiagnostik bei IFN-Therapie

3.   Online-Test: Bin ich depressiv?

4.   Checkliste: Bin ich selbstmordgefährdet?

5.   Häufigkeit der Depression und anderer psychischer Nebenwirkungen unter IFN

6. Behandlung der IFN-induzierten Depression mit Antidepressiva und Psychotherapie

7. IFN-induzierte psychische Nebenwirkungen - alles nur Depression?

8. Nützliche Links im Internet

9. Unsere Therapieangebote

1. Diagnostik psychischer Nebenwirkungen - ist immer ein Psychiater notwendig?

Die Diagnostik und Therapie der Nebenwirkungen der Interferon(IFN)-therapie auf das seelische und soziale Befinden sowie die geistige Leistungsfähigkeit (im Folgenden: psychische Nebenwirkungen NW ) wird in der letzten Zeit von Betroffenen und Ärzten zunehmend berücksichtigt. 10-15% der IFN-Therapien bei chronischer Hepatitis C werden wegen psychischer Nebenwirkungen abgebrochen (1). Manche Betroffene zögern aus Angst vor psychischen Nebenwirkungen eine Interferontherapie zu beginnen bzw. nach dem Versagen einer Interferonmonotherapie ein neues Therapieschema mit neueren Interferonen in Kombination Ribavarin aufzunehmen. Die wissenschaftliche Literatur geht davon aus, dass psychische NW unter IFN bisher unzureichend erfasst als auch therapiert worden sind (1,2).

Es ist daher für die Betroffenen und die Leberspezialisten sehr wichtig, dass die Psychiater Dr. Martin Schäfer und Ulrike Wegner an dieser Stelle kompetent über die psychischen Nebenwirkungen der IFN-Therapie berichtet haben:

http://www.hepatitis-c.de/psychifn.htm
http://www.hepatitis-c.de/psychnw.htm

Sie empfehlen, beim Auftreten schwerer psychischer Nebenwirkungen einen Psychiater aufzusuchen. Wir möchten im Folgenden darstellen, dass in einer Lebersprechstunde auch psychische Nebenwirkungen der IFN-Therapie erfasst werden müssen und können. Eine medikamentöse antidepressive Therapie und Psychotherapie ist auch durch entsprechend ausgebildete Internisten möglich. Internisten erwerben in ihrer Ausbildung basale Kenntnisse in der Diagnostik und Therapie psychischer Störungen (sog. Psychosomatische Grundversorgung). Weiterhin gibt es Internisten, welche über die Zusatzbezeichung Psychotherapie bzw. den Facharzt für Psychotherapeutische Medizin verfügen. Diese sogenannten Psychosomatiker können daher sowohl medizinische als auch psychotherapeutische Diagnostik und Therapie bei Lebererkrankungen durchführen. In unserer Klinik haben die meisten Assistenzärzte an den Kursen der Psychosomatischen Grundversorgung teilgenommen und 2 Ärzte verfügen über die Zusatzbezeichung Psychotherapie bzw. den Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, so dass die IFN-Therapie einschließlich der Therapie möglicher Nebenwirkungen vom selben Ärzteteam durchgeführt werden kann.

Im Folgenden wollen wir die Diagnostik und Therapie psychischer Nebenwirkungen der IFN-Therapie für die Betroffenen transparent machen und auf Online vorhandene Hilfsmöglichkeiten hinweisen.

2. Psychosomatische Basisdiagnostik während IFN-Therapie

Es ist Betroffenen und Ärzten zu wenig bekannt, dass mit einem geringen Zeitaufwand und mit derselben Genauigkeit wie bei der Erfassung von laborchemischen Nebenwirkungen das psychische Befinden, die geistige Leistungsfähigkeit und das Vorliegen psychischer Störungen in der Lebersprechstunde erfasst werden können.

Tabelle: Instrumente zur Erfassung früherer oder aktueller psychischer Störungen vor Therapiebeginn

Instrument	Person	Dauer(min)
Allgemeiner Gesundheitsfragebogen für Patienten PHQ-D	Patient	10
Diagnostisches Interview psychischer Störungen Mini-DIPS	Arzt	30

Tabelle:Instrumente zur Erfassung der aktuellen Depressivität und Ängstlichkeit vor Therapiebeginn und alle 4 Wochen unter Therapie

Instrument	Person	Fragen	Dauer (min)
Krankenhaus Angst und Depression Skala HADS-D	Patient	14	5
Kurzer Symptomfragebogen BSI	Patient	51	10-15

Von den psychologischen Tests zur Therapiekontrolle ist aus unserer Sicht die Krankenhaus Angst und Depressions Skala HADS-D am besten geeignet. Sie erfasst sowohl Angst als auch Depressivität und ist mit ihren 14 Fragen vom Patienten in 5 Minuten ausfüllbar und vom Arzt in 30 Sekunden auswertbar. Sie ist speziell für Menschen mit körperlichen Erkrankungen entwickelt. Ein anderer nützlicher Fragebogen ist das Symptom Kurz Inventar BSI mit 51 Fragen (Ausfülldauer für Patient: 10-15 Minuten, Auswertedauer: 5 Minuten), mit dem verschiedene psychische Beschwerden erfasst werden können und ein Gesamtmaß von Belastung durch psychische Symptome erstellt werden kann. Beide Fragebögen erlauben Grenzwerte festzusetzen, ab denen eine weitere psychiatrische Diagnostik notwendig ist. Eine psychometrische Testung vor Beginn der IFN-Therapie sowie nach Therapiebeginn in monatlichen Abständen wird empfohlen, um behandlungsbedürftige psychische Störungen zu erfassen. Werden die festgelegten Grenzwerte überschritten, ist eine weitergehende Untersuchung durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. für Psychotherapeutische Medizin, der Erfahrungen in der Behandlung von Patienten mit chronischen Lebererkrankungen hat, notwendig. Er kann den Schweregrad der Depression erfassen und Vorschläge zur Behandlung mit Medikamenten und Psychotherapie machen. Der Schweregrad einer Depression lässt sich anhand der Einschränkungen der Leistungsfähigkeit abschätzen

• Subklinisch: Geringe depressive Symptome < 14 Tage vorhanden bzw. ohne Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen (Hausarbeit, Beruf, familiäre und soziale Beziehungen, Freizeit)
• Leichtgradig: Depressive Symptome > 14 Tage mit geringer Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen (alle Alltagsfunktionen können, wenn auch mit Mühen erfüllt werden)
• Mittelgradig: Depressive Symptome > 14 Tage mit deutlicher Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen (d.h. diese können nur noch eingeschränkt oder nicht mehr erfüllt werden)
• Schwergradig: Depressive Symptome > 14 Tage mit Unfähigkeit, Alltagsfunktionen zu erfüllen

3. Online-Test: Bin ich depressiv?

Mit dem folgenden Test können Sie feststellen, ob die depressiv sind und ob eine weitere psychiatrische bzw. psychotherapeutische Abklärung notwendig ist. http://www.kompetenznetz-depression.de/depression/depression_index.htm

4. Checkliste: Bin ich selbstmordgefährdet?

• Haben Sie in letzter Zeit manchmal das Gefühl, dass Ihnen alles sinnlos vorkommt?
• Haben Sie manchmal Gedanken, nicht mehr leben zu wollen?
• Haben Sie daran gedacht, einen Selbstmordversuch zu begehen?
• Gehen Ihnen manchmal die Gedanken an Selbstmord nicht mehr aus dem Kopf?
• Haben Sie konkret darüber nachgedacht, wie Sie einen Selbstmordversuch begehen würden?
• Haben Sie konkrete Vorbereitungen getroffen, einen Selbstmordversuch zu begehen?

Wenn Sie die ersten 4 Fragen mit ja beantworten, sprechen Sie so bald wie möglich mit Ihrem Hausarzt oder Leberspezialisten!

Wenn Sie eine der letzten 2 Fragen mit ja beantworten, stellen Sie sich sofort bei einem Arzt (Hausarzt, Psychiater, Klinikambulanz vor)!

5. Wie häufig sind psychische Nebenwirkungen unter IFN-Therapie?

Tabelle: Häufigkeit psychischer NW unter IFN-Therapie (1)

Depression	30%
Schwere Depression/Selbstmordversuch	1-2%
Ängstlichkeit	10-20%
Schlafstörungen	30%
Reizbarkeit	20-30%
Emotionale Instabilität	10%
Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit	10-20%
Delir	<1%
Psychose	<1%
Rückfall in Substanzabhängigkeit	<1%

In einer sorgfältigen Erfassung von IFN-induzierten psychischen Nebenwirkungen bei 3x3 Mio IE IFN-a pro Woche und 1-1,2 g Ribavirin pro Tag entwickelten 13% der Patienten ohne Vorgeschichte einer psychischen Störung eine Depression (davon je 1/3 eine leichte, mittelschwere und schwere Depression, in 5% mit Suizidalität). Von den Patienten mit einer Vorgeschichte einer Depression bzw. Psychose entwickelten 44% eine Depression (43% leicht, 14% mittelschwer und 43% schwer, in 13% mit Suizidalität). Bei den Patienten mit einer früheren Substanzabhängigkeit entwickelten 20% eine Depression(50% leicht, 50% mittelschwer mit 5% Suizidalität) (3). Aus diesen Daten lässt sich schließen, dass Patienten mit einer Vorgeschichte von Depressionen oder Drogenabhängigkeit ein höheres Risiko haben, eine behandlungsbedürftige Depression unter IFN zu entwickeln.

6. Behandlung der IFN-induzierten Depression mit Antidepressiva und Psychotherapie

Die Therapie ist abhängig vom Schweregrad der psychischen Symptome und der medizinischen Gesamtsituation. Medizinische Faktoren, welche die psychische Verfassung negativ beeinflussen können, müssen überprüft und gegebenenfalls behandelt werden, insbesondere ein Mangel an roten Blutkörperchen (Anämie), eine Schilddrüsenüber- oder unterfunktion, neu aufgetretene körperliche Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) sowie zusätzliche psychosoziale Belastungen (z. B. Partner- oder Arbeitsplatzkonflikte).

• Leichtgradige Depressionen: Pflanzliche Antidepressiva (Johanniskrautpräparate) und/oder Psychotherapie (ambulante Behandlung)
• Mittelgradige Depressionen: Chemische Antidepressiva und Psychotherapie (ambulante Behandlung)
• Schwergradige Depressionen: Chemische Antidepressiva, evtl. IFN reduzieren oder absetzen (evtl. stationäre Behandlung)
• Suizidalität: Umgehend stationäre Behandlung, evtl. IFN reduzieren oder absetzen

6.1. Welches ist das ideale Antidepressivum?

Nach den klinischen Erfahrungen von Leberzentren in verschiedenen Ländern lassen sich die häufigsten psychiatrischen NW - Depressivität, Angst und emotionale Instabilitität - durch Antidepressiva gut behandeln, so dass in den meisten Fällen die IFN-Therapie fortgeführt werden kann. Der Nutzen einer Antidepressivatherapie wurde in einigen kleinen nicht-kontrollierten Studien nachgewiesen. Die derzeitige Datenlage erlaubt nicht, irgendein Antidepressivum als besonders geeignet anzusehen (1).

Es ist nicht gesichert, dass Antidepressiva, welche den Serotoninspiegel erhöhen (sogenannte SSRI wie Paroxetin oder Sertralin) wirkungsvoller sind als die älteren (und billigeren) trizyklischen Antidepressiva TCA wie Doxepin oder Clomipramin. Antidepressva vom SSRI-Typ werden in der Literatur zur Behandlung der IFN-induzierten Depression empfohlen (4).Bei der Wahl des Antidepressivums sollten die Art der depressiven Symptomatik, die körperlichen Begleiterkrankungen (z. B. Herz- und Prostataerkrankungen) und die Toleranz des Patienten für mögliche Nebenwirkungen der Antidepressiva berücksichtigt werden. Depressionen mit vorherrschender innerer Unruhe und Schlafstörungen sollten mit einem sedierenden Antidepressivum, Depressionen mit Antriebshemmung und Müdigkeit mit einem antriebssteigernden Antidepressivum behandelt werden. Weiterhin ist zu bedenken, dass sowohl Antidepressiva vom SSRI-Typ als auch vom TCA-Typ in sehr seltenen Fällen zu schwerwiegenden Leberschädigungen führen können. Kontrollierte klinische Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Antidepressiva und zum Vergleich der Wirksamkeit verschiedener Antidepressiva in der Therapie psychiatrischer Nebenwirkungen durch IFN sind dringend notwendig. In einer jüngst publizierten Studie von einer Hochdosistherapie mit IFN bei Patienten mit bösartigem Hautkrebs (malignes Melanom) konnte gezeigt werden, dass die prophylaktische Einnahme von Antidepressiva (Paroxetin) zu einer Reduktion der psychiatrischen NW und der Abbruchraten führte. Vergleichbare Studien bei der IFN-Therapie der chronischen Hepatitis C sind in Planung.

Tabelle: In der Therapie von IFN- induzierten psychiatrischen NW eingesetzte Antidepressiva (1,3)

SSRI	TCA	Andere
Paroxetin (Seroxat)	Clomipramin (Anafranil)	Nefazodon (Nefadar)
Sertralin (Zoloft, Gladem)	Amitryptilin (Amineurin)	Trazodon (Thombran)
Citalopram (Cipramil, Sepram)

Die Zeit bis zum Wirkungseintritt beträgt 8-14 Tage. Auch nach Besserung der Symptome ist ein Fortführen der Medikation über 4-6 Monate (zur Vorbeugung eines Wiederauftretens der Depression) notwendig.

6.2. Welche Art der Psychotherapie ist geeignet?

Positive Effekte von Psychotherapie auf IFN-induzierte Depressionen wurden bei der Multiplen Sklerose beschrieben. Bei Hepatitis C-Patienten mit IFN-induzierten psychischen NW sind unseres Wissens bisher keine Psychotherapiestudien durchgeführt worden. Bei sonstigen leichten und mittelschweren Formen der Depression ist Psychotherapie (insbesondere kognitive Verhaltenstherapie und interpersonelle Therapie) der Antidepressivatherapie ebenbürtig. Folgende Psychotherapieformen erscheinen in der Behandlung von Depressionen bei körperlichen Erkrankungen besonders geeignet:

• Supportive Psychotherapie: Unterstützung der persönlichen Fähigkeiten des Patienten, sich mit seiner Erkrankung und ihren Behandlungsmöglichkeiten auseinanderzusetzen.
• Kognitive Verhaltenstherapie: Negative, teilweise automatisch ablaufende Gedanken werden kontrolliert und neue Denk- und Handlungsalternativen entwickelt.
• Interpersonelle Psychotherapie: Zwischenmenschliche Beziehungsprobleme, persönliche Defizite und nicht abgeschlossenen Trauerprozesse werden bearbeitet.

Bei allen genannten Psychotherapieformen werden in der Regel 15-25 Gespräche in 8-14 tägigen Abständen durchgeführt. Eine psychotherapeutische Behandlung führt erst mittelfristig (4-8 Wochen) zu einer Reduktion depressiver Symptome.

7. Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit unter IFN - alles nur Depression?

Störungen der Konzentration, Aufmerksamkeit und Merkfähigkeit werden von 20-30% der IFN-Behandelten angegeben, auch noch Monate oder Jahre nach IFN-Therapie. Folgende prinzipielle Wechelwirkungen von Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit und Depression sind möglich:

• Störung der geistigen Leistungsfähigkeit als Symptom bzw. Folge der Depression
• Störung der geistigen Leistungsfähigkeit als Mitursache der Depression
• Isolierte Depression bzw. Störung der geistigen Leistungsfähigkeit

Eine systematische Erfassung der Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit ist unseres Wissens bisher nicht durchgeführt worden. Da (anhaltende) Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit durchaus im Arbeitsleben (z. B. Rentenverfahren) von Bedeutung sind, möchten wir darauf hinweisen, dass diese Störungen mit Tests objektivierbar sind. Die Erfassung von möglichen IFN-induzierten Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit kann in den Fällen von Bedeutung sein, in denen mangelnde Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz oder Krankschreibungen wegen Nebenwirklungen von IFN zu Auseinandersetzungen mit Krankenkassen oder Arbeitsgebern führen. Bei dem in der Tabelle aufgeführten Zahlenverbindungstest handelt es sich nicht um den von Leberspezialisten eingesetzten Zahlenverbindungstest zur Diagnose einer hepatischen Encephalopathie!

Tabelle: Tests zur Überprüfung der geistigen Leistungsfähigkeit

Test	Erfasste Leistungen	Dauer für Patient	Auswertzeit
Zahlenverbindungstest	Bearbeitungsgeschwindigkeit	5-10 min	10-15 min
Kurztest für Allgemeine Basisgrössen der Informationsverarbeitung	Kurzzeitgedächtnis	5-8 min	10-15 min
Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test	Aufmerksamkeit, Konzentration	8 min	10-15 min
Frankfurter Aufmerksamkeitstest	Konzentrationsfähigkeit	10 min	10-15 min

Von Betroffenen wird eine Reduktion der Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit durch Antidepressiva oder andere Medikamente wie Nemexin â oder Ritalin (wird in der Kinder- und Jugendmedizin zur Behandlung des Hyperaktivitäts-Aufmerkskeistdefizitssyndroms) diskuiert. Klinische Studien sind noch nicht durchgeführt worden und sind daher dringend notwendig!

8. Nützliche Links im Internet

Deutsches Hepatitis C- Forum          

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Kompetenznetz Depression: Vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördertes Netzwerk von Klinikern und Forschern zur Verbesserung der Diagnostik und Therapie von Depressionen. Mit ausführlichen Seiten für Betroffene und Angehörige und weiterführenden Links

http://www.kompetenznetz-depression.de

Deutschsprachiges Internetportal zu qualitätsgesicherten Informationen der ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung. Laiengerechte Informationen zu 46 Erkrankungen (z. B. Depressionen) und umfangreiche Linksammlung zu wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Einrichtungen der Selbsthilfe und Beratung

http://www.patienten-information.de

Startseite für Menschen in seelischen Krisen sowie für Gesundheits- und Medizinforen

http://www.psychotherapie.org/axel/betroff.htm

Der Psychotherapieinformationsdienst des Berufsverbandes der Deutschen Psychologen BDP ermöglicht die Suche nach psychologischen Psychotherapeuten in Deutschland in der Nähe des Anfragenden unter Berücksichtigung des gewünschten Therapieverfahrens und der Art der psychischen Störung und beantwortet Fragen zur Finanzierung der Psychotherapie durch Krankenkassen und Versicherungen

http://www.psychotherapiesuche.de

9. Unsere Therapieangebote

Gesetzlich Krankenversicherte der Leberambulanz des Klinikums Saarbrücken (Professor Dr. Grandt) können bei akuten psychischen Dekompensationen in der Psychosomatikambulanz mitbehandelt werden. Privatkranken-versicherte mit seelischen und psychosomatischen Problemen im Rahmen von Lebererkrankungen und Interferontherapie können ohne Einschränkungen in der Psychosomatikambulanz mitbehandelt werden.

Letzte Überarbeitung: 01.09.2006

Literatur:

Fontana RF. Neuropsychiatric toxicity of antiviral treatment in chronic hepatitis C. Dig Dis 2000;18:107-116

Trask PC, Esper P, Riba M, Redman B. Psychiatric side effects of interferon therapy: Prevalence, proposed mechanisms and future directions. J Clin Oncol 2000;18:2316-23226

Schmidt F, Martin G, Loeschke K, Folwaczny C, Schäfer M. Depressive Nebenwirkungen unter einer Kombinationstherapie mit Interferon- à und Ribavirin bei chronischer Hepatitis C: Vergleich von psychiatrischen Patienten und Suchtpatienten mit einer Kontrollgruppe. Z Gastroenterol 2001;39:668

Lerner DM, Stoudemire A, Rosenstein DL. Neuropsychiatric toxicity associated with cytokine therapies. Psychosomatics 1999;40:428-43

(PD Dr.med. Winfried Häuser)

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