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Spezialverfahren und neue Behandlungsmethoden

 

Am Institut für Radiologie wurden zuletzt auch verschiedene neue diagnostische und interventionelle Spezialverfahren und neue Behandlungsmethoden implementiert, um die bestmögliche und moderne Versorgung der Patienten sicherzustellen. So werden heute neben der katheterbasierten Angiographie auch nicht-invasiv alle Gefäßabschnitte des Körpers von Kopf bis Fuß mit moderner Schnittbildgebung (MR-Angiographie, CT-Angiographie) dargestellt. Auch die Venen des gesamten Körpers einschließlich der kleinen Unterschenkelvenen und der kleinen Hirnvenen können mit der MR-Venographie unter Einsatz spezieller Kontrastmittel dargestellt werden.
Bei den angiographischen, diagnostischen und  interventionellen Verfahren und Behandlungsmethoden kommen zum einen neueste Kathetermaterialien mit neuer Beschichtung, medikamentenbeschichtete Ballons und medikamentenfreisetzende oder ummantelte Stents als auch deutlich dünnlumigere sog. Mikrokathetersysteme zum Einsatz. Durch Einsatz dieser modernen Techniken sind in zunehmendem Maße auch Veränderungen kleinerer Gefäße wie z.B. der Unterschenkelgefäße interventionell behandelbar geworden. Darüber hinaus können heute die Gefässe „von innen ausgeschält“ werden.

 

Medikamentenbeschichtete Ballonkatheter sowie medikamentenfreisetzende Stents:

Ähnlich wie im Bereich der Herzkranzgefäße können auch im Bereich der Becken-Beinstrombahn neue Kathetermaterialien eingesetzt werden, welche während der Intervention, also der Behandlung einer Gefäßverengung, lokal Medikamente freisetzen. Diese lokalen Medikamente vermeiden das Risiko einer erneuten Stenose nach Behandlung, sog. Restenose.  Bei den Ballonkathetern wird durch das Aufdehnen des Ballons das Medikament, welches direkt der Oberfläche anliegt, in die Wand abgegeben und wirkt dort nach der Behandlung weiter. Darüber hinaus sind nun auch spezielle Stents verfügbar, welche langsam nach Freisetzung Medikamente in die Gefäßwand abgeben, um eine überschießende Gefäßwandreaktion zu vermeiden. Dieses ist insbesondere bei Patienten mit Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) von Vorteil, da gerade bei diesen Patienten etwas gehäuft Restenosen auftreten können. Beide Behandlungsverfahren werden am Klinikum Saarbrücken bei ausgewählten Patienten eingesetzt. Ob und welche der Verfahren für eine Behandlung möglich sind, erfolgt in enger Absprache mit den Kollegen der Gefäßchirurgie.

 

Mikrokathetersysteme:

Die Weiterentwicklung der Kathetersysteme erlaubt nun auch über deutlich dünnlumigere Systeme Behandlungen im Bereich der Gefäße durchzuführen. Während noch vor kurzem dickerlumige Systeme (sog. 6-French-Systeme oder höher) regelmäßig eingesetzt wurden, so sind heute in vielen Fällen deutlich kleinlumigere Systeme (4-French) verfügbar. Durch diese dünnlumigeren Zugangssysteme können sowohl Ballondilatationen oder aber auch Stentapplikationen durchgeführt werden, so dass die Verletzung des Gefäßes im Zugangsbereich deutlich geringer ist. Durch die dünnlumigeren Systeme und die dünnen Kathetertechniken können in zunehmendem Maße auch die Gefäße weiter peripher versorgt werden.

 

Ballondilatation von Unterschenkelgefäßen:

Durch Einsatz von sehr kleinlumigen Kathetersystemen ist heutzutage auch die Behandlung der kleineren Unterschenkelgefäße bis auf Höhe des Fußrückens möglich. Insbesondere bei Patienten mit drohender Fußamputation kann hier durch eine Rekanalisation der Unterschenkelgefäße eine verbesserte Durchblutungssituation erreicht werden, um eine Fußamputation möglichst  zu vermeiden. Für eine solche Behandlung sind spezielle dünnlumige und langstreckige Ballonkatheter erforderlich. Am Klinikum Saarbrücken wird in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Gefäßchirurgie regelmäßig auch die Rekanalisation von Unterschenkelgefäßen durchgeführt. Dabei kann es auch erforderlich sein, nicht nur ‚von oben‘, also entlang des Blutstroms vorzugehen, sondern wir sind mittlerweile auch in der Lage, vom Fussrücken rückwärts gerichtet sogar langstreckig vollständige Verschlüsse zu behandeln.
Ob eine interventionelle Behandlung (Ballondilatation) im Unterschenkelbereich eine Behandlungsoption darstellt, oder aber ob eine operative Sanierung mit Bypass der Vorzug gegeben werden soll, wird jeweils mit den Kollegen der Gefäßchirurgie interdisziplinär abgesprochen. Letztendlich ist aber durch diese Verfahren häufig ein Fusserhalt bzw Beinerhalt möglich.

 

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Artherektomien:

Die Weiterentwicklung von modernen Katheterverfahren ermöglicht es heute nicht nur eine Ballondilatation oder eine Stentimplantation bei Gefäßverengungen oder Verschlüssen durchzuführen, sondern vielmehr auch die Einengungen und Plaques, welche das Gefäßlumen einengen oder verschließen mittels rotierender Messersysteme auszuschneiden und somit das Gefäß wieder zu eröffnen. Diese sogenannten Atherektomien wurden bereits vor vielen Jahren entwickelt, konnten aber aufgrund der Materialbeschaffenheit der Systeme nicht eine weite Verbreitung finden. Die neuen Systeme hingegen erlauben hier mit äußerst niedriger Komplikationsrate und sehr gutem Langzeitergebnis solche Veränderungen komplett aus dem betroffenen Gefäß zu entfernen. Ein typisches Einsatzgebiet für diese Atherektomien sind z. B. Veränderungen auf Höhe der Arterien des Kniegelenkes, da dort konventionelle Stentsysteme durch das Bewegungsausmaß des Gelenkes geschädigt werden können.

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Rotationsthrombartherektomie (Rotarex) bei Verschluss der Kniearterie. MR- Angiographie (MRA) vor und Katheter-Angio vor dem Eingriff, sowie Kontrolle nach Entfernen des Verschlussmaterials mit Rotarex und ergänzender Behandlung mit medikamentenfreisetzendem Ballon (DEB).

 

Bestrahlung von Gefäßen:

In seltenen Fällen kann es nach einer Ballondilatation oder aber einer Stentimplantation in die Becken-Beinstrombahn zu einer erneuten Einengung des Gefäßlumens kommen, bedingt dadurch, dass eine überschießende Reaktion der Gefäßwand auf die Behandlung folgt. Neben der erneuten Behandlung mittels Ballondilatation und ggf. erneuter Einbringung einer Gefäßstütze kann am Institut für Radiologie am Klinikum Saarbrücken in besonderen Fällen auch eine lokale Bestrahlung von Gefäßen durchgeführt werden. Hierzu wird nach erneuter Dilatation der Enge kurzfristig eine Strahlenquelle in das Gefäßlumen auf Höhe der Restenose eingeführt. Diese Therapie erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Strahlentherapie im Hause und zusammen mit den Kollegen der Gefäßchirurgie. Ob eine solche Behandlung mittels Bestrahlung indiziert ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab und wird interdisziplinär im Rahmen einer Konferenz erörtert.


Ummantelte Stents (sog. Stentgrafts):

Für bestimmte Indikationen wie z.B. das Ausschalten von Aneurysmen in der Becken-Beinstrombahn kann auch ein ummantelter Stent zum Einsatz kommen. Solche sog. Stentgrafts sind mit einer zusätzlicher Kunststoffhülle umgeben und decken damit das Aneurysma ab bzw. mit diesen Stents kann das Gefäßlumen rekonstruiert werden (Abbildung).

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Anschlussaneurysma nach Y-Prothese

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Ausschaltung durch Stentgraft

 

Gewebte Stentsysteme für Bewegungssegmente

Auf Höhe der Gelenke kommt es durch die Bewegungen der umliegenden Weichteile auch zu Knickbewegungen der Blutgefäße, was den Einsatz von bisherigen wiedereröffnenden Maßnahmen erschweren kann. Gerade der Einsatz von herkömmlichen Gefäßstützen (Stents) ist hier oft limitiert durch die Gefahr einer Stentfraktur bzw. einer Schädigung der Stentstreben. Am Klinikum Saarbrücken können nun auch spezielle sogenannte gewebte Stentsysteme eingesetzt werden, welche explizit für solche Bewegungsabschnitte entwickelt wurden und eine erheblich höhere Bewegung und Biegsamkeit für das komplette Bewegungsausmaß eines Gelenkes tolerieren, ohne wesentliche Scherkraft für die Gefäßwand und ohne Gefahr eine Stentfraktur. Insbesondere sind hier Läsionen auf Höhe der Kniekehle (Arteria poplitea) zu nennen, welche nun mittels dieser neuen Stent-PTA behandelbar geworden sind.
Mit diesen Verfahren sind nun auch Behandlungen im Kniebereich möglich, so dass die offene OP oft vermieden werden kann.
Welches Stentsystem jeweils für den einzelnen Patienten und für die jeweilige Läsion in Frage kommt, wird zunächst interdisziplinär im Gefäßzentrum erörtert und hängt ggf. vom angiographischen Befund und dem Ergebnis nach der Dilatation ab.  

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Links: Verschluss der Kniegelnksarterie (Pfeile). Erst in den Spätaufnahmen füllen sich die Unterschenkelgefässe. Klinisch lag eine kritische Durchblutungsstörung vor. Geeignetes körpereigenes Ersatzmaterial (Venen) für einen Bypass lag nicht vor, ferner reduzierte OP-Fähigkeit.
Die  Rechts: Stent-PTA mit gewebtem Stent. Die alleinige Dilatation hatte keine ausreichennde Aufweitung ergeben. Nach Implantation eines gewebten Stentes sehr gute Gefässrekonstruktion.
Die Beschwerden waren rasch rückläufig.

 

Verschluss von Tumoren oder Gefässmalformationen mit modernen Embolisaten

Durch den Einsatz von verschiedenen Partikeln und neu entwickelten Embolisaten wie Klebern (z.B. Glubran etc) oder mehr kleisterartigen Materialien (z.B. Onyx) ist es möglich geworden, Tumore vor einer Operation von der starken Durchblutung abzuschneiden, um somit eine Operation zu ermöglichen, oder aber auch um eine Tumorblutung zu behandeln. Andererseits können gleichzeitig auch Medikamente im Tumor so verankert werden, dass die Wirkung lokal verstärkt wird. Darüber hinaus können Gefäßmissbildungen wie Gefäßknäuls etc. mit Klebern (Onyx) ausgefüllt und so behandelt werden. Mit solchen modernen Embolisaten besteht häufig nun auch eine Behandlungsoption in jenen Fällen, für die es bisher oft keine Behandlungsalternative gab. Ggf. können Embolisationen auch als Vorbereitung auf eine anschließende Operation erfolgen. Die neuen Embolisate (Onyx etc) oder Gewebekleber (Glubran etc) können neben Spiralen auch bei vielen Blutungen zum Gefässverschluss eingesetzt werden.

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Neue Behandlungsoptionenen im Bereich der Becken-Beinvenenen:

Neben den Hochdruckgefäßen des Körpers (den sogenannten Arterien) mit den dort typischen Einengungen durch artherosklerotische Veränderungen (Plaques) werden am Klinikum Saarbrücken nun auch angiographisch gesteuerte interventionelle Eingriffe im Bereich der Venen durchgeführt. Hierbei sind insbesondere Behandlungen bei akuter Thrombose in der Becken- und Beinstrombahn zu nennen oder aber auch Rekanalisationen von älteren Verschlüssen auf Höhe der Beckenetage.
Gerade nach Thrombose sind häufig postthrombotische Syndrome mit Funktionseinschränkung der Extremität zu befürchten, so dass eine Entfernung des thrombotischen Materials bzw. eine Wiederherstellung des Blutflusses in den Venen angestrebt wird. In besonderen Fällen kann hierzu nun auch ein lokaler Lysekatheter, welcher mit Hilfe von zusätzlicher Ultraschalleinwirkung den Thrombus rasch auflöst, eingesetzt werden. Zum anderen ist es heutzutage auch möglich die Beckenvenen mittels Stentimplantation zu rekonstruieren, um somit den Blutrückstrom aus dem Bein durch das Becken zurück zum Herzen wieder zu ermöglichen. Solche revaskularisierende Verfahren im Bereich der Venen kommen insbesondere dann zum Einsatz wenn konservative Verfahren versagt haben oder eine zunehmende Symptomatik nach Thrombose auftritt. Gleichzeitig werden solche Verfahren auch in Kombination mit gefäßchirurgischen Eingriffen in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Gefäßchirurgie angeboten.

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Zur Vermeidung einer schweren, oft lebensbedrohlichen Lungenembolie werden spezielle Filtersysteme in die untere Hohlvene (sog. Cava-Filter) platziert, welche den Embolus auffangen. Heutzutage können diese Filtersysteme auch mehrere Wochen nach der Implantation noch wieder entfernt werden, so dass ein Schutz für die gesamte Behandlungsdauer erzielt werden kann.

 

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