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Thromboseprophylaxe

 

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Kontakt: Dr.med. Raymund Wagner
Klinik:

Viszeral, Thorax- und Gef��chirurgie, Kinderchirurgie

 

Zusatzinformation:

AWMF online Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Interdisziplin�re Leitlinie der Deutschen Gesellschaft f�r Chirurgie, Dt.Ges.f. Unfallchirurgie, Dt.Ges.f. Orthop�die und orthop�dische Chirurgie, Dt.Ges.f. Viszeralchirurgie, Dt.Ges.f. Thorax-, Herz- und Gef��chirurgie, Dt.Ges.f. Gef��chirurgie, Dt.Ges.f. Thoraxchirurgie, Dt.Ges.f. Kinderchirurgie, Ver.d. Dt. Plastischen Chirurgen, Dt.Ges.f. Gyn�kologie und Geburtshilfe, Dt.Ges.f. Urologie, Dt.Ges.f. Neurochirurgie, Dt.Ges.f. An�sthesiologie und Intensivmedizin, Ges.f. Thrombose- und H�mostaseforschung, Dt.Ges.f. Angiologie, Dt.Ges.f. Phlebologie, Dt.Ges.f. H�matologie und Onkologie, Dt. Dermatologische Ges.
BV d. Dt. Chirurgen, BV Dt. An�sthesisten, GFB

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 003/001 Entwicklungsstufe: 2 + IDA

Zitierbare Quelle:

Station�re und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin
Pr�ambel
Alle aufgef�hrten medizinischen Fachgesellschaften haben sich zusammengefunden, um die fr�heren verschiedenen Empfehlungen zur Thromboembolieprophylaxe zu aktualisieren und in einer gemeinsamen "Leitlinie zur station�ren und ambulanten Thromboembolie-Prophylaxe in der perioperativen Medizin" zusammenzufassen. Dazu wurden in einem ersten Schritt durch eine Konsensuskonferenz mit nominalem Gruppenprozess die fr�heren Empfehlungen (Fassung vom Juni 2000) �berarbeitet (S2-Leitlinie). Dies erschien notwendig, um neue Therapieprinzipien und neu zugelassene Medikamente zu ber�cksichtigen. Als n�chster Schritt erfolgt die Weiterentwicklung der vorliegenden Leitlinie nach der Vorgaben der 3. Stufe der Leitlinienentwicklung der AWMF (S3-Leitlinie).
Notwendigkeit einer Thromboseprophylaxe
Bei chirurgischen Patienten besteht in Abh�ngigkeit von Art und Umfang des operativen Eingriffes bzw. einer Verletzung sowie der dadurch bedingten Immobilisation ein gewisses ven�ses expositionelles Thromboembolierisiko. Die Notwendigkeit einer Thromboembolieprophylaxe, die unterschiedliche Risikogruppen ber�cksichtigt, ergibt sich aus den vorliegenden Daten fr�herer Placebo-kontrollierter Studien zur H�ufigkeit von tiefen Venenthrombosen nach verschiedenen operativen Eingriffen oder nach konservativ behandelten Traumata und/oder Immobilisation, wenn keine medikament�se Thromboembolie - Prophylaxe erfolgt.
In Tabelle 1 sind die mit einem objektiven Diagnoseverfahren (Radiofibrinogentest, Phlebographie) ermittelten Thromboseh�ufigkeiten f�r Patienten der Allgemein- und Visceralchirurgie, Urologie, Gyn�kologie und in der Unfall- und orthop�dischen Chirurgie ohne Verfahren der medikament�sen Thromboembolieprophylaxe dargestellt.
Tabelle 1:
H�ufigkeiten tiefer Beinvenenthrombosen in der operativen Medizin ohne medikament�se Prophylaxe:(International Consensus 2001: International Angiology 16;3-38:2001)
Studienn Patientenn TVT %% 95 %CI%
Abdominalchirurgie 54 4310 25 24-26
Retropubische Prostatektomie 8 335 32 27-37
Transurethrale Prostatektomie 3 150 9 5-15
Gyn�kologie:- Malignomchirurgie - benigne Erkrankung 44 297460 2214 17-2611-17

Elektiver H�ftgelenkersatz 17 851 51 48-54
Multiples Trauma 4 536 50 46-55
Kniegelenkersatz 7 541 47 42-51
H�ftfrakturen 16 836 45 41-48
Neurochirurgie 5 280 22 17-27
Risikofaktoren, Erfassung einer Thrombophilie und Definition von Risikogruppen zur Indikationsstellung f�r eine Thromboembolieprophylaxe
Neben den operations-, verletzungs- und/oder immobilisationsbedingten Thromboserisiken (expositionelles Risiko) sind die dispositionellen Risikofaktoren des Patienten (Tabelle 2) zu ber�cksichtigen, um zu entscheiden, ob �berhaupt und wenn ja, welche Art und Intensit�t der Thromboembolieprophylaxe notwendig ist.
Von besonderer Bedeutung sind die Erhebung und klinische Beurteilung der Anamnese bez�glich fr�her aufgetretener ven�ser Thromboembolien in der eigenen oder famili�ren Vorgeschichte sowie die fr�here Exposition gegen�ber Antithrombotika und gegebenenfalls aufgetretene Reaktionen darauf. Bei positiver Anamnese sollten ein erh�htes dispositionelles Risiko vermutet und eine laboranalytische Abkl�rung einer H�mostasest�rung erwogen werden.
Tabelle 2: Dispositionelle Risikofaktoren f�r eine ven�se Thromboembolie
Thrombophilie: Ven�se Thromboembolie in der AnamneseAngeborene oder erworbene thrombophile H�mostasedefekte(z.B.: Antiphospholipidsyndrom, Antithrombin-, Protein C-, Protein-S Mangel,APC-Resistenz / Faktor V Leiden Mutation, thrombophilerProthrombinpolymorphismus, u.a.)
Malignome
Schwangerschaft und Postpartalperiode
H�heres Alter (>50 Jahre; Risikozunahme mit dem Alter)
Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (einschl. Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien)
Chronisch ven�se Insuffizienz
Schwere systemisch wirksame Infektion
Starkes �bergewicht (Body Mass Index > 30)
Herzinsuffizienz NYHA III� oder IV�
Nephrotisches Syndrom
Die dispositionellen Risikofaktoren definieren zusammen mit den expositionellen die individuelle Thrombosegefahr eines Patienten. Ber�cksichtigt man die bisherigen mit objektiven Nachweisverfahren ermittelten Thromboseh�ufigkeiten bei operierten und/oder traumatisierten Patienten (Tab. 1) und die zus�tzliche, nicht-eingriffsbedingte Risikokonstellation (Tab. 2), so l�sst sich eine Eingruppierung der Patienten nach niedrigem, mittlerem und hohem Thromboserisiko vornehmen (Tab. 3, 4).
Tabelle 3:
Risikogruppen und Thromboseh�ufigkeit (ohne Prophylaxe)
ThromboembolischeKomplikationen NiedrigesThromboembolierisiko MittleresThromboembolierisiko HohesThromboembolierisiko
Distale Beinvenenthrombose < 10 % 10 - 40 % 40 - 80 %
Proximale Beinvenenthrombose < 1 % 1 - 10 % 10 - 30 %
T�dliche Lungenembolie < 0,1 % 0,1 - 1 % > 1 %
(International Consensus 2001: International Angiology 16;3-38:2001)
Tabelle 4: Beispielhafte Risikogruppen
niedrigesRisiko: o kleinere oder mittlere operative Eingriffe mit geringer Traumatisierung o Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden, o kein zus�tzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko
mittleres Risiko: o l�nger dauernde Operationen, o gelenk�bergreifende Immobilisation der unteren Extremit�t im Hartverband o niedriges operations- bzw. verletzungsbedingtes Thromboembolierisiko und zus�tzlich dispositionelles Thromboembolierisiko
hohesRisiko: o Gr��ere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entz�ndlichen Erkrankungen, o Polytrauma, schwerere Verletzungen der Wirbels�ule, des Beckens und/oder der unteren Extremit�t, o gr��ere Eingriffe an Wirbels�ule, Becken, H�ft- und Kniegelenk, o gr��ere operative Eingriffe in den K�rperh�hlen der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion o mittleres operations- bzw. verletzungsbedingtes Risiko und zus�tzliches dispositionelles Risiko o Patienten mit Thrombosen oder Lungenembolien in der Eigenanamnese
Detaillierte Angaben zu spezifischen Operationen sind wegen uneinheitlicher Datenlage nicht m�glich. Bei der Durchf�hrung sogenannter minimal invasiver operativer Eingriffe sollte sich die perioperative Thromboembolieprophylaxe an den Empfehlungen f�r die nicht minimal invasive Vorgehensweise orientieren.
Die Indikation zur Durchf�hrung einer medikament�sen Thromboembolieprophylaxe sollte bei jedem Patienten individuell in Abh�ngigkeit von der Schwere der Operation, der Traumatisierung bzw. dem Grad der Immobilisation und dispositionellen Risikofaktoren gestellt werden.
Bei operativen Eingriffen in der Schwangerschaft und postpartalen Periode sollte eine risikoadaptierte Thromboembolieprophylaxe erfolgen.
Bei Jugendlichen mit beginnenden Pubert�tszeichen sind expositionelle und dispositionelle Risikofaktoren wie bei Erwachsenen zu bewerten. Ggf. sollte eine risiko- und dosisadaptierte medikament�se Thromboembolieprophylaxe durchgef�hrt werden Bei Kindern ist eine medikament�se Prophylaxe nur in Ausnahmef�llen erforderlich.
Bei der Indikation zur Thromboembolieprophylaxe handelt es sich um eine individuelle �rztliche Entscheidung, bei der Nutzen und Risiko f�r den Patienten gegeneinander abgewogen werden m�ssen.
Aufkl�rung des Patienten zur Thromboseprophylaxe
Kommt eine Thromboembolie-Prophylaxe in Betracht, muss das Aufkl�rungsgespr�ch auch Nutzen und Risiken der jeweiligen Methode und den thrombosebeg�nstigenden Stellenwert einer Immobilisation beinhalten.
Nach dem Arzneimittelgesetz sind Medikamente nur f�r bestimmte Indikationen zugelassen. Wenn diese Zulassung konkret nicht vorliegt, sind die Anwendungsm�glichkeiten zwar begrenzt, die Medikamentenanwendung aber dennoch m�glich, wenn der Patient neben der sorgf�ltigen Aufkl�rung �ber Behandlungsalternativen auch �ber diesen Umstand informiert wird und die Anwendung billigt.
Das Aufkl�rungsgespr�ch kann formfrei gef�hrt werden. Es sollte in seinen wesentlichen Inhalten ebenso wie die etwaige Verweigerung des Patienteneinverst�ndnisses und/oder der �rztliche Verzicht auf eine Thromboembolieprophylaxe schriftlich dokumentiert werden.
Prinzipien der Thromboembolie-Prophylaxe
Art und Umfang der Prophylaxe
Folgende Methoden der Thromboembolieprophylaxe sind durch klinische Studien belegt und k�nnen daher empfohlen werden:
Physikalische Ma�nahmen
Krankengymnastik, graduierte Kompressionsst�mpfe und Fr�hmobilisation sind die Basisma�nahmen, die jedoch eine indizierte medikament�se Thromboseprophylaxe nicht ersetzen k�nnen. Umgekehrt kann bei einer medikament�sen Thromboseprophylaxe nicht auf die Basisma�nahmen verzichtet werden. Beide Verfahren erg�nzen sich zu einer wirksamen Prophylaxe.
Wichtige Basisma�nahmen sind:
o Fr�hmobilisation
o Kritische Indikationsstellung immobilisierender Ma�nahmen, besonders des Sprung- und Kniegelenks und der Beckenregion
o Aufforderung und Anleitung des Patienten zu Eigen�bungen (Muskelpumpe)
o Verk�rzung des Immobilisationszeitraumes
o Fr�hzeitiges Operieren insbesondere bei Verletzungen der unteren Extremit�t, des Beckens und der Brust- und Lendenwirbels�ule
o Kreislauf- und Atemtherapie
Thrombosehemmend wirken:
o Aktive und passive Bewegungs�bungen, wie z.B. Bettfahrrad, Sprunggelenksbewegungsschiene
o Sorgf�ltig angepasste Kompressionsstr�mpfe (Oberschenkel-/ Wadenstr�mpfe). Dabei ist zu beachten, dass diese nur bei sorgf�ltiger Anlage (graduierter Anlagedruck) und gutem Sitz - dann aber zweifelsfrei - einen wirksamen Beitrag zur Thromboseverh�tung leisten.
o Intermittierende pneumatische Kompression
Medikament�se Thromboembolieprophylaxe
Arzneimittel zur wirksamen medikament�sen Thromboembolieprophylaxe sind:
o Heparine
� Unfraktioniertes Heparin (UFH)
� Niedermolekulare Heparine (NMH)
o Danaparoid
o Fondaparinux
o Thrombininhibitoren
� Hirudin
o Vitamin-K-Antagonisten (Kumarine)
Thrombozytenfunktionshemmer (z.B. Acetylsalicyls�ure) sind zur medikament�sen ven�sen Thromboembolieprophylaxe unzureichend wirksam. Sie k�nnen zudem das perioperative Blutungsrisiko erh�hen.
Bei jeder medikament�sen Prophylaxe m�ssen Kontraindikationen und ggf. empfohlene Laborkontrollen beachtet werden.
Blutungskomplikationen bei medikament�ser Thromboembolieprophylaxe
Von unfraktioniertem Heparin (bis 15.000 I.E./die s. c.), NMH und anderen Antikoagulanzien in Prophylaxedosierung sind keine wesentlichen Blutungskomplikationen zu erwarten. Bei Blutungen unter medikament�ser Thromboembolieprophylaxe m�ssen neben der M�glichkeit einer chirurgischen Blutung auch eine Arzneimittelkumulation (z.B. bei Niereninsuffizienz) und/oder fehlerhafte Medikamentendosierung erwogen und laboranalytisch abgekl�rt werden.
Diagnostisch zielf�hrend sind f�r UFH und Thrombininhibitoren die Messung der aPTT und f�r NMH, Danaparoid und Fondaparinux die Bestimmung der Anti Xa-Aktivit�t bzw. die Durchf�hrung des HEP-Testes. Die Intensit�t der Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten wird durch die Bestimmung der INR erfasst. Bei ernsten Blutungskomplikationen unter prophylaktisch dosierter Antikoagulanziengabe ist die Dosierung der Antikoagulanzien zu reduzieren oder abzusetzen und bei pathologisch ver�nderten Gerinnungstesten unter UFH oder NMH kann eine Antagonisierung mit Protamin in Erw�gung gezogen werden.
Heparine
Heparine sind Mukopolysaccharide, die ihre antikoagulatorische Wirkung �berwiegend durch Potenzierung der Antithrombinwirkung entfalten. Sie werden aus Schweinedarmmukosa gewonnen (UFH). Durch verschiedene Fragmentierungsverfahren entstehen niedermolekuare Heparine.
Unfraktioniertes Heparin (UFH)
Die zwei- oder dreimal t�gliche subkutane Gabe von UFH ("low-dose-heparin": 2-3 x 5000 bzw. 2x7500 IE/Tag) ist wirksam bei Patienten mit einem mittleren Thromboserisiko. Bei pauschalierter s.c. Dosierung bis zu 15 000 I.E./Tag ist eine aPTT-Kontrolle nicht notwendig.
Diese Form der Prophylaxe f�hrt zu einer Thrombosereduktion in der Allgemeinchirurgie von ca. 30 % auf 5 - 15 % und in der Unfallchirurgie von ca. 50 % auf 25 - 30 %.
Niedermolekulare Heparine (NMH)
Aufgrund ihrer verbesserten pharmakologischen Eigenschaften (z.B. bessere Bioverf�gbarkeit und l�ngere Halbwertszeit), einer im Vergleich zu UFH geringeren H�ufigkeit von unerw�nschten Wirkungen und ihrer antithrombotischen Effizienz sowie guten Praktikabilit�t (einmal t�gliche Verabreichung) bieten NMH Vorteile gegen�ber UFH.
Die niedermolekularen Heparine sind keine einheitliche Substanzgruppe. Sie haben unterschiedliche antithrombotische Wirksamkeiten und Dosierungsempfehlungen.. Erkenntnisse �ber die Wirksamkeit und Vertr�glichkeit der verschiedenen niedermolekularen Heparine werden durch kontrollierte klinische Studien bei Patienten mit unterschiedlichen Thromboserisiken gewonnen. Eine Reihe von niedermolekularen Pr�paraten haben sich bei Patienten mit niedrigem, mittlerem bzw. hohem Risiko als wirksame und vetr�gliche Form der medikament�sen Thromboembolieprophylaxe erwiesen. Einzelne haben sich bei pauschalierter Dosierung im Hochrisikobereich als effizient erwiesen, andere werden hier gewichtsadaptiert verabreicht. Pr�paratespezifische Unterschiede sind deshalb zu beachten. Niedermolekulare Heparine, die bei guter Vertr�glichkeit ihre Wirksamkeit durch Reduktion der Thromboembolierate bei Patienten im Hochrisikobereich gezeigt haben, k�nnen auch bei mittlerem Risiko eingesetzt werden.
Bei niedermolekularen Heparinen besteht ein geringeres Risiko der Heparininduzierten Thrombozytopenie als bei unfraktioniertem Heparin.
Unerw�nschte Arzneimittelwirkungen bei der Heparinanwendung:
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
Heparininduzierte Thrombozytopenien treten in zwei Formen auf:
o Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ I (HIT I) und
o Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II).
Der Abfall der Thrombozyten bei HIT I ist gering bis m��ig ausgepr�gt, meist vor�bergehend und klinisch bedeutungslos. Er tritt wenige Tage (1-3) nach Behandlungsbeginn auf und erreicht nur selten den Wert von < 100 000/�l. Heparin muss bei HIT I nicht abgesetzt werden, auch bei Weiterbehandlung mit Heparin steigen in den n�chsten Tagen die Thrombozytenzahlen wieder an.
Die HIT II, eine immunologisch vermittelte Form der Thrombozytopenie, ist eine gef�hrliche Komplikation der Heparinanwendung, die mit ven�sen und/oder arteriellen Thromboembolien einhergehen kann. Bei Patienten mit gro�en chirurgischen und/oder orthop�dischen Eingriffen muss unter unfraktioniertem Heparin in ca.10 % der F�lle mit dem Auftreten von Antik�rpern, in bis zu 2 bis 3 % mit einer Thrombozytopenie (HIT II) gerechnet werden, unter niedermolekularem Heparin sehr viel seltener.
Bei HIT II tritt der Thrombozytenabfall in der Regel zwischen dem 5. bis 14., seltener bis zum 21. Tag nach Erstanwendung auf. Die Thrombozytenzahlen fallen oft unter 80 000 /�l bzw. unter 50 % des Ausgangswertes. Kontrollen des Thrombozytenzahlverlaufs, insbesondere zwischen dem 5. bis 21. Tag der Heparingabe, werden empfohlen. Eine HIT II sollte in die Differentialdiagnose einbezogen werden, wenn:
o Hinweise auf Thrombosen oder Embolien unter Heparingabe bestehen
o die Thrombozytenzahlen um mehr als 50% abfallen und kein anderer Grund vorliegt (z.B.gro�e Operation, Chemotherapie, Sepsis, HELLP-Syndrom),
o sich entz�ndliche Infiltrationen an den Heparininjektionsstellen zeigen.
Bei Patienten mit Verdacht auf HIT II:
o muss Heparin sofort abgesetzt, im weiteren strikt vermieden und bei fortbestehender Indikation zur Prophylaxe oder zur Therapie durch ein alternatives sofort wirksames Antikoagulans (z.B. Hirudin, Danaparoid) ersetzt werden (auch andere Medikamente z.B. PPSB und Antithrombin bzw Kathetersp�lungen k�nnen geringe Mengen Heparin enthalten!)
o sollten in der Akutphase keine Thrombozytenkonzentrate gegeben werden
o sollte jede Episode mit Verdacht auf HIT II im Nachhinein abschlie�end dahingehend bewertet werden, ob tats�chlich eine HIT II vorgelegen hat oder nicht. Im positiven Fall sollte der Patient informiert und mit einem Ausweis versehen werden
Osteoporose / Osteopenie
Bei Langzeitanwendung von UFH in Dosierungen von 15 000 - 30 000 I.E./Tag, seltener bei NMH, �ber 4-6 Monate ist bekannt, dass eine Osteopenie auftreten kann.
Seltenere weitere unerw�nschte Wirkungen von Heparin sind:
allergische Hautreaktionen, Transaminasenanstieg, Haarausfall, Priapismus und andere.
Danaparoid
Danaparoid ist ein heparinfreies Heparinoid, das ebenfalls aus
Schweinedarmmukosa gewonnen wird und antikoagulatorisch wirkt. Es ist eine wirksame Form der medikament�sen Thromboembolieprophylaxe f�r Situationen, in denen Heparine nicht angewendet werden sollen, einschlie�lich Patienten mit HIT II.
Unerw�nschte Arzneimittelwirkungen bei der Danaparoidanwendung:
Danaparoid induziert selbst keine HIT II zeigt aber bei weniger als 10% der Patienten mit HIT II eine Kreuzreaktion mit den zugrundeliegenden Antik�rpern in vitro. Weitere seltenere unerw�nschte Wirkungen von Danaparoid sind: allergische Hautreaktionen, aufgrund des Natriumsulfitgehaltes Exazerbation bei Sulfit-�berempfindlichkeit und andere.
Fondaparinux
Fondaparinux ist ein synthetisch hergestelltes Pentasaccharid, das antithrombinvermittelt Faktor Xa hemmt.
In der elektiven (H�ft- und Kniegelenkersatz) und nicht elektiven (H�ftfraktur) Hochrisikochirurgie hat sich Fondaparinux in klinischen Studien in einer Dosierung von 2,5mg tgl. s.c. gegen�ber niedermolekularem Heparin als antithrombotisch �berlegen herausgestellt. Der Prophylaxebeginn mit Fondaparinux erfolgt 6 Stunden nach Operationsende. Fondaparinux ist auch bei der prolongierten Thromboembolieprophylaxe (30 Tage) nach H�ftfraktur wirksam. Unter Fondaparinux wurde keine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT II) beobachtet, auch eine Kreuzreaktivit�t mit Plasma von Patienten mit HIT-Antik�rpern wurde nicht nachgewiesen.
Unerw�nschte Arzneimittelwirkungen bei der Fondaparinuxanwendung:
Seltenere unerw�nschte Wirkungen von Fondaparinux sind: Transaminasenanstieg, allergische Hautreaktionen und andere.
Thrombinhemmer
Neben dem direkten (d.h. ohne Vermittlung durch Antithrombin wirksamen) Thrombinhemmer Hirudin werden kleinmolekulare, ebenfalls direkt wirkende Thrombinhemmer in klinischen Studien gepr�ft (z. B Melagatran / Ximelagatran). Sie k�nnen auch oral eingesetzt werden.
Unter Hirudin (2 x 15 mg tgl. s.c.) zeigten sich bei Patienten mit elektivem H�ftgelenkersatz signifikant weniger tiefe ven�se Thrombosen bei vergleichbarem Blutungsrisiko als unter UFH bzw. NMH. Aufgrund der fehlenden Kreuzreaktion mit HIT Typ II-Antik�rpern wird Hirudin insbesondere zur medikament�sen Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit HIT II angewendet.
Unerw�nschte Arzneimittelwirkungen bei der Hirudinanwendung:
Unter Hirudinanwendung kommt es h�ufig zur Entwicklung von Antik�rpern. Sie f�hren oft zur Verl�ngerung der Hirudinhalbwertzeit und Erh�hung der Hirudinspiegel. Bei Reexposition mit Hirudin kann es selten zu allergischen, auch schweren anaphylaktoiden Reaktionen kommen. Weitere seltenere unerw�nschte Wirkungen sind: Fieber, allergische Hautreaktionen, �belkeit, Verwirrtheit und andere.
Orale Antikoagulantien (Vitamin K Antagonisten - Kumarine)
Warfarin und andere Vitamin K Antagonisten vom Kumarintyp sind wirksam zur perioperativen Prophylaxe von ven�sen Thromboembolien bei Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko. Wegen der notwendigen Laborkontrolle (INR) und den erh�hten Blutungsrisiken werden Vitamin K Antagonisten in Europa kaum perioperativ, gelegentlich allerdings zur Langzeitprophylaxe (INR 2,0 - 3,0) eingesetzt.
Unerw�nschte Arzneimittelwirkungen der Vitamin K Antagonisten vom Kumarintyp:
Vitamin K Antagonisten f�hren selten zur medikament�sen Hepatitis mit und ohne Ikterus, sehr selten zur kumarininduzierten Hautnekrose. Weitere seltenere unerw�nschte Wirkungen sind: Allergische Hautreaktionen, Osteopenie, und andere. In der Schwangerschaft sind Vitamin K-Antagonisten vom Kumarintyp ohne Beachtung besonderer Zeitintervalle aufgrund ihrer Teratogenit�t kontraindiziert.
Umfang der Thromboembolieprophylaxe
F�r Patienten mit niedrigem Thromboembolierisiko k�nnen physikalische und fr�hmobilisierende Ma�nahmen als ausreichend angesehen werden. Auf der Grundlage der zur Zeit verf�gbaren Daten kann eine generelle medikament�se Thromboembolieprophylaxe f�r Patienten mit niedrigem Risiko nicht empfohlen werden. Einzelne Studien ergaben jedoch, dass auch Patienten dieser Risikogruppe von einer medikament�sen Prophylaxe profitieren k�nnen.
Bei Patienten mit mittlerem und insbesondere hohem Thromboserisiko ist neben den physikalischen und fr�hmobilisierenden Ma�nahmen auch eine medikament�se Thromboseprophylaxe indiziert.
Beginn der medikament�sen Thromboembolieprophylaxe
Die medikament�se Thromboembolieprophylaxe wird im Gegensatz zu Nordamerika in Europa �blicherweise pr�operativ bzw. m�glichst bald nach einem Trauma begonnen. Der Einsatz von Fondaparinux erfolgt generell erst postoperativ.
Medikament�se Thromboembolie-Prophylaxe und r�ckenmarknahe An�sthesie
Die r�ckenmarknahe Regionalan�sthesie kann im generellen Vergleich mit der Allgemeinan�sthesie das Risiko lebensbedrohender Komplikationen senken.
Geh�ufte Fallberichte �ber spinale epidurale Blutungen bei r�ckenmarknahen Regionalan�sthesien legen nahe, dass ein Zusammenhang mit einer perioperativ durchgef�hrten Antikoagulation und insbesondere mit einer Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen besteht. Dies f�hrte zur Empfehlung der Deutschen Gesellschaft f�r An�sthesiologie und Intensivmedizin (DGAI), das Patientenrisiko durch Einhalten von Zeitintervallen zwischen Regionalan�sthesieeinleitung und/oder Katheterentfernung einerseits sowie Applikation der medikament�sen Thromboseprophylaxe andererseits zu reduzieren (Tab 5).
Tabelle 5
Medikament Letzte MedikamentengabeVor Punktion/Katheterentfernung N�chste MedikamentengabeNach Punktion/Katheterentfernung
UFH 4h 1h
NMH 10-12h 2-4h
Danaparoid*
Fondaparinux 20-22h** 2-4h
Hirudin 8-10h 2-4h
* M�glichst vermeiden, ggf. "single-shot"-An�sthesie
** Bei Kreatinclearance < 50ml/min :36-42h
Bei Patienten mit nicht-elektiven Eingriffen, bei denen ein r�ckenmarknahes Regionalan�sthesieverfahren geplant ist, sollte der Beginn der Thromboembolieprophylaxe fr�hzeitig nach station�rer Aufnahme mit 5.000 Einheiten unfraktioniertem Heparin subkutan erfolgen, um ein m�glichst gro�es Zeitintervall vor dem Eingriff zu erreichen. Die Thromboembolie-Prophylaxe kann anschlie�end risikoadaptiert z.B. mit einem niedermolekularen Heparin etwa 7 - 9 Stunden nach Erstgabe des unfraktionierten Heparins fortgef�hrt werden, sodass in der Regel ein Zeitintervall von mehr als 4 Stunden nach r�ckenmarknaher Regionalan�sthesie resultiert.
Dauer der Thromboembolie-Prophylaxe
Heute werden Patienten postoperativ bzw. nach Traumata oft fr�h aus der station�ren Behandlung entlassen. Bei Fortbestehen relevanter Risikofaktoren f�r ven�se Thromboembolien nach Krankenhausentlassung, sollte eine poststation�re Prophylaxe in Erw�gung gezogen werden. F�r Patienten nach H�ft-TEP, H�ftfraktur sowie nach gro�en Malignomoperationen der Viszeralchirurgie haben klinische Studien den Nutzen einer vier- bis f�nfw�chigen medikament�sen Thromboembolieprophylaxe in klinischen Studien gezeigt, so dass im Einzelfall eine station�r begonnene Prophylaxe auch ambulant weitergef�hrt werden sollte. Der weiterbehandelnde Arzt ist �ber die Notwendigkeit der Prophylaxe zu informieren.
Zur Dauer der medikament�sen Thromboembolie-Prophylaxe erlauben die vorliegenden Ergebnisse der klinischen Studien noch keine generell verbindliche Empfehlung. Sie ist abh�ngig von zus�tzlichen dispositionellen Risikofaktoren, dem operativen Trauma und dem Grad der Immobilisation.
Thrombose-Prophylaxe bei Immobilisation und nach Unfallverletzung
Bei Verletzungen der unteren Extremit�t h�ngt der Umfang notwendiger prophylaktischer Ma�nahmen vom Schweregrad des Traumas, vom Ausma� nachfolgender Bewegungseinschr�nkungen, vom Heilungszeitraum und von zus�tzlichen dispositionellen Risiken ab.
F�r jeden infolge eines Unfalls immobilisierten Patienten muss deshalb unter dem Aspekt Nutzen (Thromboseschutz) und Risiko (Blutung, HIT II) der individuelle Umfang prophylaktischer Ma�nahmen festgelegt werden. Nach heutigem Kenntnisstand ist das rasche Erreichen von Bewegung und Belastung die wirksamste Thromboembolie-Prophylaxe.
Bei Patienten mit frischen Verletzungen und/oder operativen Eingriffen an der unteren Extremit�t, die einer gelenk�bergreifenden Immobilisation bed�rfen, wird eine medikament�se Prophylaxe empfohlen. Dies gilt insbesondere bei zus�tzlichen dispositionellen Risiken.
Diagnostische Ma�nahmen bei Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie
Die Diagnostik der Beinvenenthrombose aufgrund klinischer Zeichen und Symptome ist unzuverl�ssig. Deshalb sollte bei Verdacht auf eine Thrombose oder Embolie zum objektiven Nachweis oder Ausschluss unverz�glich eine apparative Diagnostik eingesetzt werden. Je nach Fragestellung und vermuteter Lokalisation der Thrombose (Becken, Ober- oder Unterschenkel) geh�ren hierzu die Duplexsonographie, die aszendierende Phlebographie, die (Ventilations-)Perfusionsszintigraphie oder die CT- oder MR-Verfahren. Bei Nachweis einer Thrombose oder Lungenembolie erfolgt die Behandlung entsprechend den an anderer Stelle gegebenen Empfehlungen.

Literatur:
Auf eine Auflistung der in der Leitlinie ber�cksichtigten relevanten Literatur wird an dieser Stelle wegen der F�lle vorliegender Publikationen verzichtet. Ein vollst�ndiger Literaturnachweis erfolgt in der anschlie�enden S3-Leitlinie.

Verfahren zur Konsensbildung:
Mitglieder der Konsensuskonferenz
Leitung: A. Encke
Redaktion: A. Encke, S. Haas, R. Krauspe, H. Riess, K.M. St�rmer
Moderation: I. Kopp, W. Lorenz
Teilnehmer: M.W. Beckmann, H.K. Breddin, E. Gams, A. Gerhardus, W. Gogarten, I. Joppich, P. Kujath, J. Kussmann, U. Mittelk�tter, H. Partsch, R. Pauschert, E. Rabe, U. Rohde, S. Schellong, , I. Steudel, L. Swoboda, K. Ulsenheimer, P.M. Vogt , P. Walz, H. Weber
Vertretene Gesellschaften und Berufsverb�nde
Deutsche Gesellschaft f�r Chirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r Unfallchirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r Orthop�die und orthop�dische Chirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r Viszeralchirurgie Deutsche Gesellschaft f�r Thorax-, Herz- und Gef��chirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r Gef��chirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r Thoraxchirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r Kinderchirurgie
Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen
Deutsche Gesellschaft f�r Gyn�kologie und Geburtshilfe
Deutsche Gesellschaft f�r Urologie
Deutsche Gesellschaft f�r Neurochirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r An�sthesiologie und Intensivmedizin
Gesellschaft f�r Thrombose- und H�mostaseforschung
Deutsche Gesellschaft f�r Angiologie
Deutsche Gesellschaft f�r Phlebologie
Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie
Deutsche Dermatologische Gesellschaft
Berufsverband der Deutschen Chirurgen
Berufsverband Deutscher An�sthesisten
Gemeinschaft Fach�rztlicher Berufsverb�nde
Erstellungsdatum:
Erste S1-Version: November 1997
Letzte �berarbeitung:
S2-Version 24. April 2003
�berpr�fung geplant:

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Leitlinien gelten f�r Standardsituationen und ber�cksichtigen die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschr�nkt werden. Empfehlungen zur Thromboembolie-Prophylaxe bed�rfen st�ndiger �berpr�fung und eventuell der �nderung auf dem Boden des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes. In den letzten Jahren sind neue Erkenntnisse zur Thromboembolie-Prophylaxe publiziert worden, die eine �berarbeitung der 1997 ver�ffentlichten Empfehlung notwendig machen. Hierdurch werden die in der Beilage zu den Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft f�r Chirurgie, Heft 5/1997 (G 79), publizierten Empfehlungen zur station�ren und ambulanten Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie ersetzt.

Stand der letzten Aktualisierung: 24. April 2003
� Deutsche Gesellschaft f�r Chirurgie u.a.
Autorisiert f�r elektronische Publikation: AWMF online
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